Histiocitosis de células de Langerhans: Revisión de las últimas novedades en su clasificación

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 10 de Marzo de 2009)

 La histiocitosis agrupa diversos trastornos linfoproliferativos en los que el hallazgo fundamental es el infiltrado tisular de histiocitos y otras células efectoras del sistema inmune; dado que con el término histiocito se reconocen varios tipos de células como los monocitos/macrófagos, células dendríticas dérmicas y células de Langerhans. Toda esta estirpe celular tiene un progenitor común CD34 positivo en médula ósea y dependiendo de las citokinas existentes en el medio se desarrollan hacia un tipo celular u otro.

Basándose en estudios de inmunohistoquímica y ultraestructurales, la Sociedad de histiocitosis propone reclasificar este grupo de patologías dependiendo del tipo celular predominante. Hasta la fecha la clasificación distinguía entre histiocitosis de células de Langerhans (Clase I), histiocitosis de células no de Langerhans (Clase II) e histiocitosis malignas (Clase III). La clasificación mas reciente distingue entre:

• Histiocitosis de células dendríticas: incluye la histiocitosis de células de Langerhans, procesos secundarios de células dendríticas, xantogranuloma juvenil, histiocitomas solitarios con fenotipo celular de células dendríticas.
• Trastornos relacionados con macrófagos: Se incluyen los síndromes hemofagocíticos primarios y secundarios, enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitomas solitarios con fenotipo celular de células macrófago.
• Trastornos de histiocitosis malignas: Se incluyen las leucemias monocíticas, tumores extramedulares de monocitos, sarcoma histiocítico relacionado con monocitos y células dendríticas.

Estas recomendaciones pueden consultarse en E. K. Satter and W. A. High. Langerhans cell histiocytosis: a review of the current recommendations of the Histiocyte Society. Pediatr Dermatol. 25 (3):291-295, 2008.

Los criterios de diagnósticos de histiocitosis de células de Langerhans incluyen elementos clínicos, pero también hallazgos histológicos, como las manifestaciones clínicas dermatológicas son prevalentes, una biopsia de piel suele ser bastante sensible para su diagnóstico. El estándar de oro para la identificación de las células histiocitarios ha sido hasta la fecha la visualización de los gránulos de Birbeck por microscopia electrónica y la coloración positiva para S100 y CD1a; esta técnica ha sido progresivamente sustituida por la utilización de un anticuerpo monoclonal dirigido a los gránulos de Birbeck (CD207) que es mas sensible y específico que la tinción positiva frente a CD1a.

Puntuación para determinar la actividad de la enfermedad
Hallazgos clínicos		(máx. 17 puntos)
	Fiebre	0-1
	Erupción cutánea	0-1
	Afectación ósea	0-1
	Dolor	0-1
	Linfadenopatía	0-1
	Hepatomegalia	0-2
	Esplenomegalia	0-2
	Tumor de tejidos blandos	0-2
	Distres respiratorio	0-5
Hallazgos de laboratorio		(máx. 15 puntos)
	Transaminasas elevadas	0-2
	GGT elevada	0-2
	hipoalbuminemia	0-3
	Anemia con necesidad de transfusión	0-3
	Trombopenia que requiere transfusión	0-4
Hallazgos radiolócos (Rx o TC)		(máx. 3 puntos)
	Neumotórax	0-2
	Infiltrados pulmonares	0-1

El pronóstico de cada proceso va a depender del número de órganos afectos, en general los pacientes de menor edad y con afectación multiorgánica tienen formas mas agresivas de la enfermedad. De igual forma la afectación de bazo, pulmón, hígado o sistema hematopoyético se asocia con peor pronóstico. En base a la respuesta terapéutica, se sabe que la respuesta a la fase de inducción de 6 semanas, es otro factor de buen pronóstico. El primer paso para determinar la modalidad terapéutica consiste en catalogar el proceso de unifocal o multifocal, según exista afectación de uno o mas sistemas orgánicos afectados. Los pacientes con lesiones cutáneas localizadas no van a requerir tratamiento quimioterápico, recibiendo corticoides tópicos como primera opción terapéutica, o nitrógeno líquido o PUVA como tratamientos alternativos. Las lesiones óseas solitarias reciben curetaje con corticoides intralesional o dosis bajas de radioterapia. El tratamiento de los procesos polifocales resulta mas controvertido, desde autores que recomiendan el tratamiento con prednisona a altas dosis, o autores que avocan por poliquimioterapia, que podrían tener mejor respuesta y menos recurrencias. Otros tratamientos en investigación incluyen anticuerpos monoclonales frente a CD1a o CD207 o inhibidores específicos de citokinas.

La evaluación de la actividad de la enfermedad puede hacerse sobre la base de una clasificación de cuatro categorias: enfermedad no activa, enfermedad en regresión, enfermedad estable, enfermedad progresiva; utilizamos para ello parámetros clínicos, hallazgos de laboratorio y radiológicos. Esta clasificación reproducida en la Tabla anterior considera que los pacientes con mas de 6 puntos tienen peor pronóstico y son subsidiarios de quimioterapia mas agresiva.

Dr. José Uberos Fernández