Infección en el paciente oncológico

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 27 de Junio de 2008)

Se puede considerar que el 15% de todos los procesos de shock séptico se observan en pacientes con algún tipo de cáncer; además la mortalidad hospitalaria debida a complicaciones infecciosas  es mayor en los pacientes con metástasis (43%) que en los pacientes sin complicaciones metastásicas (37%). La sepsis se ha definido como la respuesta inflamatoria sistémica a una infección local, resultando del proceso una disfunción orgánica con repercusiones que van desde disregulación cardiovascular a un fallo multiorgánico.

Dependiendo del tipo de cáncer, su estadio y tratamientos utilizados, varios factores relacionados con la respuesta inmune del huésped pueden estar alterados: fagocitosis, respuestas inmunitarias celulares o humorales. Así, la neutropenia, especialmente cuando es intensa y prolongada, favorece el desarrollo de infecciones bacterianas y fúngicas. La inserción de catéteres y reservorios vasculares para la administración de quimioterapia es un factor añadido en el desarrollo de infecciones. Por otro lado, tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden inducir inflamación de mucosas que puede servir de puerta de entrada a multitud de infecciones oportunistas. Por último el efecto citotóxico directo de algunos quimioterápicos como metotrexate, análogos de las purinas, glucocorticoides o anticuerpos monoclonales antilinfocitos, sobre la función de los linfocitos T y B contribuye a una respuesta inmunológica defectuosa que favorece el desarrollo de infecciones sistémicas.

En los últimos años muchas de las actuaciones médicas incorporadas al tratamiento de estos pacientes han ocasionado una indudable mejora en los resultados. F. Pene, S. Percheron, V. Lemiale, V. Viallon, Y. E. Claessens, S. Marque, J. Charpentier, D. C. Angus, A. Cariou, J. D. Chiche, and J. P. Mira. Temporal changes in management and outcome of septic shock in patients with malignancies in the intensive care unit. Crit Care Med 36 (3):690-696, 2008; revisan los aspectos que mas se relacionan con la supervivencia tras una sepsis grave en pacientes oncológicos. Se observa que un alto nivel de arterial de lactato (> 2.5 mmol/L), indicador del tiempo de hipoperfusión tisular durante el estado de shock, es el indicador que mas se relaciona con la mortalidad. Otro factor que los autores relacionan directamente con la mortalidad es la necesidad de instaurar ventilación mecánica, sinduda porque su uso indica la presencia de fallo respiratorio y evolución inminente hacia la insuficiencia renal.

La neutropenia (< 500 netrófilos/mm3), derivada del uso de potentes regimenes de quimioterapia en pacientes oncológicos, así como la alteración a la integridad de las mucosas ya referida, se ha relacionado con un aumento de la incidencia de infecciones por Candida spp. En sujetos inmunocomprometidos la administración mas frecuente y mantenida de antibióticos origina una eliminación progresiva de la flora bacteriana local y reeemplazo por Candida sp. Según los criterios de los CDC de Atlanta la definición de candidemia requiere la demostración de Candida spp en al menos un hemocultivo y la presencia de signos y síntomas clínicos de infección fúngica. Hablamos de candidemia secundaria cuando se puede documentar la presencia de colonización por la misma especie de Candida en una localización diferente al catéter venoso central. Aunque Candida albicans es tradicionalmente el patógeno mas frecuentemente implicado en este tipo de infecciones, en los últimos años han ido aumentando en prevalencia otras especies de Candida no albicans, especialmente entre los pacientes oncológicos portadores de neoplasias hematológicas. En R. Hachem, H. Hanna, D. Kontoyiannis, Y. Jiang, and I. Raad. The changing epidemiology of invasive candidiasis : candida glabrata and Candida krusei as the leading causes of candidemia in hematologic malignancy. Cancer 112 (11):2493-2499, 2008; se revisa la prevalencia de las diferentes especies de Candida en inmunodeprimidos oncológicos y se observa que Candida glabrata se aisló en el 31% de los pacientes con tumores hematológicos frente al 18% de los pacientes con tumores sólidos; le sigue Candida krusei, aislado en un  24% de los cánceres hematológicos y tan solo en un 2% de los tumores sólidos. En los pacientes con tumores sólidos Candida albicans (45%) y Candida parapsilosis (20%), continúan siendo las especies mas frecuentes.

Las infecciones del sistema nervioso central constituyen otro apartado entre las infecciones sistémicas en el paciente inmunodeprimido con cáncer, las razones que justifican un aumento de su incidencia en este grupo de población son las mismas que han sido aducidas para explicar el aumento de prevalencia de las bacteriemias y sepsis. J. E. Safdieh, P. A. Mead, K. A. Sepkowitz, T. E. Kiehn, and L. E. Abrey. Bacterial and fungal meningitis in patients with cancer. Neurology 70 (12):943-947, 2008; revisa la etiología de las meningitis en pacientes oncológicos. Los microorganismos habitualmente responsables son cocos grampositivos (70%), bacilos gram positivos (10%), bacilos gram negativos (14%) y hongos (9%). Los microorganismos predominantes son los estafilococos coagulasa negativos y los estafilococos aureus.

Dr. José Uberos Fernández